Las manifestaciones del sistema nervioso central (SNC) de COVID-19 en niños se han descrito principalmente en informes de casos, lo que limita la capacidad de apreciar el espectro completo de la enfermedad en pacientes pediátricos. Una nueva investigación tuvo como objetivo identificar suficientes casos que pudieran evaluarse en conjunto para comprender mejor las manifestaciones de neuroimagen del COVID-19 en la población pediátrica.
Al comienzo de la pandemia, las personas más gravemente afectadas con la mayor mortalidad fueron los adultos mayores con comorbilidades importantes. Por el contrario, los niños representaron una minoría de los casos, entre los cuales el 80% estaban levemente afectados o totalmente asintomáticos. Se informó que el número de niños que desarrollaron una enfermedad grave fue bajo.
A medida que avanzaba la pandemia, quedó claro que, además de la afectación respiratoria, podrían desarrollarse otros síntomas sistémicos, incluidos neurológicos. En lugares donde la pandemia estaba muy extendida, como el norte de Italia y la ciudad de Nueva York, los médicos encontraron numerosos pacientes adultos con complicaciones neurológicas graves por la infección aguda por COVID-19.
En los adultos, la tormenta de citocinas y las reacciones trombogénicas a la infección por SARS-CoV-2 dieron lugar a una alta incidencia de accidente cerebrovascular isquémico y hemorragia intracerebral. Por el contrario, rara vez se informaron lesiones graves del SNC en niños con COVID-19. En ellos, la evolución temporal de COVID-19 puede implicar un proceso inflamatorio durante el período latente de la enfermedad, denominado síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-C), también conocido como síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado temporalmente con el SARS-CoV-2 (PIMS-TS).
Fue dentro de esta subcohorte de casos de COVID-19 donde se identificaron por primera vez las manifestaciones neurológicas de la infección por SARS-CoV-2 en niños. Una revisión de múltiples estudios identificó una incidencia inesperadamente alta de síntomas neurológicos (34%) en niños con MIS-C y comenzaron a surgir informes de hallazgos anormales de neuroimagen en niños con MIS-C.
Estos informes aislados hicieron difícil apreciar cuál era la prevalencia y los patrones de las manifestaciones del SNC de COVID-19 en la población pediátrica. Estas incógnitas, y las escasas conclusiones que se podrían llegar a partir de la literatura existente, llevaron a la Sociedad Estadounidense de Neurorradiología Pediátrica (ASPNR) a iniciar una convocatoria internacional de casos. Este estudio presenta una revisión de situaciones presentadas por diez países, cuyo propósito fue identificar suficientes casos que pudieran ser evaluados en conjunto para comprender mejor las manifestaciones de neuroimagen del COVID-19 en la población pediátrica.
“Sospechamos que los niños que sufrieron alteraciones neurológicas por COVID-19 en una etapa anterior de la pandemia podrían no haber sido identificados debido a la ausencia de pruebas de PCR disponibles o porque los síntomas atípicos o tardíos mostrados por los niños no se identificaron inmediatamente como relacionados con COVID-19″, explica Camilla E. Lindan, del departamento de Radiología e Imágenes Biomédicas de Universidad de California, autora principal del documento.
“Para comprender las manifestaciones de neuroimagen -asegura- encontradas en el contexto de la naturaleza temporal de los síntomas en los niños y las variaciones en las pruebas disponibles, dividimos los casos en cuatro categorías. Identificamos varios patrones de neuroimagen consistentes en niños infectados por SARS-CoV-2 en las fases aguda, subaguda y posinfecciosa”.
A lo largo de todas las fases y presentaciones de COVID-19, las manifestaciones de neuroimagen más prevalentes observadas en los niños se asemejaron a un patrón de enfermedad parainfeccioso mediado por el sistema inmunitario que involucraba el cerebro, la columna vertebral, los nervios craneales y las raíces nerviosas. Estas manifestaciones se observaron en el 65% de pacientes en las categorías 1 y 2. En las cuatro categorías, esta manifestación de neuroimagen se encontró en 74%. Las manifestaciones cerebrales fueron más comúnmente de apariencia similar a ADEM, con áreas parcheadas o confluentes de hiperintensidad en T2 en la sustancia gris y blanca, con o sin difusión reducida o realce, cuya fisiopatología exacta queda por aclarar.
La neuritis, que consiste en realce de los nervios craneales y espinales o la cola de caballo, se encontró en el 32% casos en este estudio. Se han informado anomalías similares de los pares craneales en adultos con COVID-19 agudo.
Los niños con COVID-19 y coinfecciones fueron los pacientes más graves de la serie y todos murieron. Todas las coinfecciones ocurrieron en la fase aguda de COVID-19 y ninguno de los niños tenía condiciones preexistentes.
Las complicaciones del SNC por accidente cerebrovascular y hemorragia cerebral están bien documentadas en adultos. “Encontramos 18% de casos que tenían hallazgos que podrían caracterizarse como tromboembólicos o vasculíticos, que ocurrían en las cuatro categorías y a menudo se manifestaban en el contexto de condiciones comórbidas de confusión como las coinfecciones”, explica la especialista.
Otro hallazgo frecuente, observado en el 36% de los pacientes con MIS-C, fue la miositis de la musculatura visualizada del cuello o la cara. Se ha observado miositis en adultos con COVID-19.
“Con respecto a los resultados dentro de toda nuestra cohorte -analiza Lindan-, a la mayoría de los niños les fue bien con COVID-19 y eran normales o tenían algunos déficits neurológicos residuales leves en el último seguimiento. Sin embargo, todos los niños con coinfecciones murieron y dos niños (uno con encefalitis autoinmune anti-NMDAR y otro con mielitis necrotizante aguda del cordón) se vieron gravemente afectados en el último seguimiento”.
Este es el estudio más grande hasta la fecha sobre las manifestaciones por imágenes del SNC de la infección por SARS-CoV-2 en niños. El COVID-19 de leve a grave que se presentó en niños sanos sin afecciones preexistentes obtuvo resultados generalmente favorables”.
A pesar de sus limitaciones, esta colaboración internacional ha revelado que los niños pueden presentar hallazgos de neuroimagen positivos con o sin los síntomas clásicos de COVID-19. El conocimiento de los patrones de neuroimagen de COVID-19 es importante, ya que estos patrones podrían ser la primera indicación de infección por SARS-CoV-2 en niños con anomalías neurológicas.
